ANÁLISE DA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DE PUSHER

Ivan Victor Santana [1]
Jeferson Assunção 1
Karliane Freire¹
Larissa Amado¹
Manuela Oliveira¹
Sarah Pontes²
Jéssica Boaventura¹
 
Resumo
A Síndrome de Pusher (SP) pode ser associada por vários codinomes, a síndrome do empurrador, ipsilateral pushing, contraversive pushing, listing e lateropulsion. Independente da nomenclatura os sintomas clinicos são os mesmos. Os indivíduos acometidos por esta síndrome ao invés de sustentarem seus corpos, empurram-se com o membro não afetado para o lado parético. Fator corroborante para possíveis eventos de quedas. Os sintomas caracteristicos é abandono do lado contralateral à lesão, heminegligência corporal. Devido a alterações no centro de equilíbrio o paciente não possui percepção correta. A intervenção fisioterapêutica precoce tem um resultado surpreendente no que diz respeito à reaquisição da linha média no indivíduo acometido, uma vez que essa síndrome caracteriza-se pela perda do alinhamento corpóreo. Objetivo. Descrever abordagens terapêuticas na Síndrome de Pusher. Metodologia. Pesquisa descritiva do tipo revisão literária e os recursos da busca são os delimitadores. Considerações finais. Foi observado que existem poucos estudos relacionados a esta patologia, as amostras dos estudos apresentados foram insuficientes por este motivo apresentaram limitações. Ademais necessita-se de estudos em longo prazo e com amostras maiores para melhor compreensão do diagnóstico e tratamento da Síndrome de Pusher.
 
 
 
Palavras-chave: Fisioterapia; Síndrome de Pusher; AVE.
 
 
SUMÁRIO: 1. Introdução. 2. Referencial Teórico 3. Metodologia 4. Resultados e Discussão 5. Considerações Finais. Referências.
 

1. Introdução

Síndrome de Pusher (SP) é uma patologia pouco conhecida por muitos, porém não menos importante e delicada, trata-se de uma alteração no controle postural de portadores de hemiparesia depois de um Acidente Vascular Encefálico (AVE).
A Síndrome de Pusher, também conhecida como Síndrome do Não-Alinhamento, é considerada uma das mais intrigantes alterações do controle postural vertical que são encontradas em pacientes com lesão encefálica (Davies P et al 1996).
Os achados indicam que a SP está, possivelmente, associada a uma má interpretação da orientação corporal em relação à gravidade (Ticini L et al 2009; Karnath H 2007; Pedersen P et al. 1996) decorrente de uma alteração na percepção postural vertical (Cardoen S et al 2010; Ticini L et al 2009; Premoselli S et al 2001; Karnath H et al 2005). Sendo assim, esses pacientes têm a percepção de que estão alinhados na vertical quando estão aproximadamente com 20˚ de inclinação para o lado plégico (Ticini L et al 2009; Premoselli S et al 2001; Karnath HO et al 2005).
A fisioterapia durante a reabilitação do paciente desta síndrome pode utilizar materiais no intuito de restaurar o equilíbrio e o alinhamento postural.
É importante liberar a imobilidade da cabeça que se encontra em posição fixa, principalmente a inclinação lateral para o lado hemiplégico sem resistência, que pode ser feito através de indicações táteis.
É sabido que essas restrições vão interferir negativamente no desempenho físico e funcional dos indivíduos acometidos e em suas atividades de vida diária. Ademais, o tratamento pode ser retardado devido o conhecimento insuficiente dos profissionais atuantes na área saúde. Um estudo feito em 2010 avaliou o conhecimento dos fisioterapeutas Neurofuncionais acerca da Síndrome de Pusher e mostrou claramente que estes mesmos profissionais com pouco conhecimento entraram em contradição quanto a diversos aspectos da doença e admitiram muitas vezes não saberem qual a terapêutica deve-se utilizar.
Trata-se de uma revisão da literatura, foram pesquisados 11 artigos nos quais  apresentaram conteúdo satisfatório. Por meio deste estudo pretende-se revisar as abordagens terapêuticas mais adequadas para melhora do alinhamento corpóreo na Síndrome de Pusher.
 

1. Referencial Teórico

 
 
A síndrome de Pusher (SP) é caracterizada por uma modificação do equilíbrio, na qual pacientes com lesões encefálicas, adquirem um comportamento de empurrar-se para o lado acometido com o hemicorpo não-parético (PONTELLI, 2011).
Essa síndrome é muito mais comum em pacientes com hemiplegia/paresia à esquerda. Lesão de hemisfério cerebral direito, especialmente o lobo parietal, que em 96% das pessoas destras é responsável pela percepção corporal e espacial (TRÓCOLI, 2009).
[…] a síndrome de Pusher pode não estar apenas em uma área especifica e sim envolvida a uma rede neural, muitas vezes envolvendo o tálamo e suas conexões. Estudos mais recentes revelaram que o tálamo posterior é uma importante parte do sistema relacionado à percepção da orientação do corpo. (PALMINI, COSTA, GRAVE, 2013, p 74)
A importância de uma boa inspeção acontece através da observação do ato motor dos pacientes com a SP em empurrar lateralmente o próprio corpo para o lado hemiparético, utilizando o hemicorpo não acometido (DAVIES 1996).
Na década de 1990, estudos desmontaram que aproximadamente 10% dos pacientes que sofreram o AVE apresentaram essa síndrome (PEDERSEN ET AL, 1996). Um método importante para diagnosticar, é por imagem, como tomografia e Ressonância Magnética Nuclear (RMN). Em caso de paciente acamado após o AVE por meio destes meios de diagnostico, torna-se fácil determinar precisamente a localização da lesão hemorrágica, onde na maioria dos casos encontra-se na região talâmica. Pois torna-se muito difícil a detecção pelo fato da fase aguda  durar não menos que 10 dias e o paciente não ter a possibilidade de ficar em ortostatismo para o diagnostico da síndrome (PONTELLI, PONTES, COLAFÊMINA, SANTOS, 2005 e CECATTO; ALMEIDA, 2008).
A maioria dos estudos demonstram que a SP decorre de um desequilíbrio do sistema de orientação do sistema graviceptivo (integra no córtex vestibular). São descritos dois sistemas responsáveis, o sistema subjetivo visual vertical (SVV) e o SPV, a maioria dos estudiosos citam que a SP apresenta alterações do SPV não acompanhada de alterações no SVV.
Existem três escalas para o diagnóstico da SP: Pusher Index, Melbourne Pusher Scale e Scale for Contraversive Pushing (SCP) (Johannsen et al, 2006; Baccini, Paci, Rinaldi, 2006). A utilizada com maior frequência em estudos clínicos é a SCP (Saj et al, 2005; Karnath, Ferber, Dichgans, 2000; Karnath et al, 2000a; Karnath et al, 2005; Danells et al, 2004; Broetz, Johannsen, Karnath, 2004; Johannsen, Broetz, Karnath, 2006).
O diagnóstico é realizado com base no histórico e exame clínico do paciente, onde procura os sintomas mais comuns da síndrome como: o abandono contralateral à lesão, ou seja, do lado parético, a assimetria de tronco agravada pelo ato de empurrar e a heminegligência corporal com importante falha proprioceptiva (TRÓCOLI, 2009). Podendo melhorar o diagnostico avaliando o paciente posicionar de maneira vertical alguns objetos como caneta, faca, tesoura, fita de papel e haste de madeira (PONTELLI, PONTES, COLAFÊMINA, SANTOS, 2005).
Além de estar ligada a alterações visuoespaciais, onde o paciente não tem a noção de espaço e profundidade dos objetos, e lesões de hemisfério direito, esta síndrome pode também estar relacionada a lesões de hemisfério esquerdo e em indivíduos sem outras alterações percepto cognitivas.
É preciso diferenciar a síndrome de Pusher da síndrome da Heminegligência, o heminegligente também ignora o lado esquerdo do corpo e do ambiente, mas não possui a característica de se empurrar para o lado parético, evitando um falso diagnóstico. De acordo com estudos, a síndrome tem um bom prognóstico, com a diminuição ou ausência de sintomas entre 2 e 6 meses após o início de reabilitação. (BORTOLI et al, 2008, P. 219).
A fisiopatologia, a evolução, o prognóstico e o tratamento da Síndrome de Pusher também se encontram em discussão na literatura (Karnath H 2007). O uso de terapias físicas tem sido amplamente difundido. Uma vez que a acuidade e o campo visual dos pacientes mantêm-se preservados, pode-se treinar a capacidade de comparar visualmente a sua orientação espacial com o eixo corpóreo real (Broetz D et al 2014). Nesse sentido as novas terapias de Biofeedback e virtual parecem promissoras.
 
 

1. Metodologia

 
Para a elaboração do presente trabalho foi realizado um levantamento bibliográfico, no período compreendido entre outubro e novembro do ano de 2015. Foram pesquisados 11 artigos, se deu após rastreamento em artigos com palavras chave: Fisioterapia+ Síndrome de Pusher + AVE.  As bases de dados utilizadas foram: Scielo e Lilacs com publicações dos últimos anos, idiomas português e inglês.
Os recursos da busca são os delimitadores, para a seleção das fontes, foram consideradas como critérios de inclusão os artigos que abordassem a síndrome de Pusher ou a síndrome do não-alinhamento e por critérios de exclusão foram os artigos que envolviam outras disfunções e sequelas do AVE.
[1] Acadêmicos em Fisioterapia da União Metropolitana de Ensino e Cultura, Lauro de Freitas-BA, Brasil.
 
2 Fisioterapeuta especialista em Neurofuncional – Pilates e Enfermeira. Especialista em Saúde do Trabalhador. Mestre em Desenvolvimento Humano e Responsabilidade Social. Professora da UNIME, UNIJORGE, ESTÁCIO.

Foram encontrados poucos artigos que tratem sobre a Síndrome de Pusher, totalizando 7 artigos originais na língua portuguesa, estes em pesquisas realizadas por médicos e fisioterapeutas. Através dos artigos pesquisados pode-se observar a importância do assunto abordado, para acometidos e profissionais da área de saúde. Esta patologia tão pouco conhecida e desbravada possui uma fundamental importância para pacientes com lesões cerebelares que por consequência vieram a ter parte de seus membros acometidos (hemipareticos).
PALMINI S et al. (2012), em seu estudo transversal com amostra de conveniência de 30 pacientes adultos, com diagnóstico de AVE agudo. Para verificação do grau de funcionalidade, foi utilizado o Índice de Barthel, A gravidade do AVC foi avaliada através da escala de AVC do NIHSS, Para diagnóstico da síndrome de Pusher, foi utilizada a SCP – escala de avaliação do sintoma de empurrar e para testar as diferenças entre as médias foi utilizado o teste t de Student. Os resultados demonstram que a síndrome de Pusher é um transtorno que ocorre após um episódio de AVC, sendo que sua prevalência depende dos critérios clínicos utilizados. Porém, relatam necessário o desenvolvimento de critérios padronizados para sua definição e estudos longitudinais para que se possam delinear estratégias de intervenção.
PONTELLI et al. (2005), em seu estudo Observacional, clínico e prospectivo contendo uma amostra de  9 pacientes com AVC e síndrome de Pusher internados na Enfermaria de Neurologia do HCFMRP-USP. Os achados do seu estudo favorecem o conceito de que um segundo sistema graviceptivo, com aferências de interoceptores e projeção encefálica, participe da alteração de controle postural encontrada nos pacientes com a síndrome de Pusher. O principal fundamento para esta conclusão reside no fato de não terem sido encontradas alterações da função dos canais semicirculares e otólitos nesta condição.
MENEGHETTI et al (2009), em seu estudo de caso um paciente de 78 anos, recrutado na Clínica-Escola de Fisioterapia do Uniararas, com diagnóstico de acidente vascular encefálico e que apresenta a síndrome de pusher, com comprometimento do hemicorpo esquerdo. constatou que a biofotogrametria mostrou-se ferramenta eficiente para avaliação da simetria do tronco. E que os resultados do estudo mostraram que o participante com síndrome de pusher apresentam melhora na simetria de tronco após a intervenção da fisioterapia aquática, que contribuiu para melhora na simetria de tronco, otimizando o alinhamento biomecânico e a percepção corporal.
GÓIS et al (2011), em um estudo com amostra constituída por 60 profissionais de fisioterapia, de ambos os sexos, selecionados aleatoriamente a partir da relação emitida pelo Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO1), puderam observar que a maioria dos fisioterapeutas entrevistados afirmavam conhecer a Síndrome de Pusher e que esses mesmos profissionais entraram em contradição quanto a diversos aspectos da doença, inclusive com relação à conduta terapêutica.  Ficando evidente que o conhecimento sobre esse importante fenômeno é insuficiente, o que pode prejudicar o tratamento dos pacientes, uma vez que o entendimento dos mecanismos etiológicos e clínico-patológicos é essencial para a elaboração de estratégias adequadas de reabilitação. Por outro lado, esse escasso conhecimento dos fisioterapeutas, que lidam diretamente com o controle postural, pode torná-los incapazes de identificar a SP em seus pacientes e este fator pode estar associado com uma prevalência declarada do fenômeno aquém da realidade vivenciada na clínica por profissionais experientes.
DALPIAN et al (2013), em seu estudo com treze pacientes avaliados (8 homens e 5 mulheres), os resultados apontam que cinco apresentam alteração da percepção corporal. Sete tem a metade corporal esquerda comprometida e em oito o AVC foi isquêmico. Considerando o objetivo da pesquisa, de identificar o grau de comprometimento da percepção corporal em pacientes pós-AVC, os resultados apontam que a SP é um distúrbio presente nestes sujeitos e que a Scale for Controversive Pushing (CSPS) é um protocolo de fácil aplicação e que favorece a identificação e gravidade desta alteração.
REBECA CECATTO et al. (2008), em um relato de caso retrospectivo de uma paciente do sexo feminino, de 62 anos, portadora de hemiparesia esquerda após AVCH de tálamo. Este relato de caso corrobora os achados de que a Síndrome de Pusher isoladamente pode influenciar a evolução funcional de doentes neurológicos.
MARIANA VOOS et al. (2011), em seu estudo com uma paciente do sexo feminino, 65 anos, destra, dona de casa, com diagnóstico médico de AVE hemorrágico em núcleo lentiforme, cápsula interna e tálamo, ocorrido há seis meses. A paciente recebeu sessões de uma hora, duas vezes por semana, no ambulatório de fisioterapia da Universidade de São Paulo e orientações semanais para realização de exercícios em casa. Os objetivos foram melhorar as trocas de decúbito, o equilíbrio e o alinhamento em sedestação e a estabilidade do ombro esquerdo. A conduta consistiu em 3 partes, com 20 minutos cada, realizadas em todas as sessões. Após seis meses de tratamento fisioterapêutico com estimulação sensorial, estimulação motora e integração sensório-motora, a paciente apresentou melhora perceptual e funcional o que mostra que a fisioterapia, mesmo quando iniciada seis meses após o AVE, pode minimizar as disfunções da SP. O estudo mostrou algumas limitações devido à mudança de cidade da paciente e à ausência de testes quantitativos de sensibilidade, que possibilitariam melhor detecção da eficácia das partes 1 e 3 do protocolo.
 

1. Considerações Finais

 
Foram inclusos 7 artigos pois descreviam abordagens terapêuticas na Síndrome de Pusher. Como fator de exclusão artigos com escassez de informações e por não apresentarem critérios.Devido a poucos estudos encontrados sobre a Síndrome não foi possível chegar a uma conclusão em relação a melhor abordagem fisioterapêutica, porém observou-se que dentre os artigos estudados, o que mais se destaca em relação a melhores resultados obtidos foi o relato da fisioterapia aquática ou hidroterapia como ferramenta eficaz para o tratamento desta síndrome e evolução contundente na reabilitação de pacientes. Pode-se citar também que a Scale for Controversive Pushing (CSPS) utilizada no estudo de Dalpian et al (2013),  é um protocolo de fácil aplicação e favoreceu a identificação e gravidade das  alteração apresentadas no estudo. Porém, necessita-se a elaboração de estratégias mais eficazes de tratamento e escalas com mais precisão.
As amostras dos estudos apresentados foram insuficientes, por estes motivo talvez a maioria destes estudos apresentaram limitações, as evidências são contraditórias reforçando as informações citadas no estudo feito em 2010 que avaliou o conhecimento dos fisioterapeutas acerca da Síndrome de Pusher e mostrou que os profissionais tem pouco conhecimento, entraram em contradição quanto a diversos aspectos da doença e admitiram muitas vezes não saberem qual a terapêutica deve-se utilizar.
Portanto, finaliza-se este estudo evidenciando a importância devida a Síndrome de Pusher e destacando a necessidade de novos estudos de casos para obter maiores conhecimento sobre a Síndrome.
 
 
 
 
REFERÊNCIAS
 
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